BIÓPSIA HEPATICA
A punção hepática em pacientes humanos tem sido amplamente usada desde o século XIX, precisamente 1883, quando Paul Erlich realizou a primeira biopsia hepática por punção, posteriormente a técnica foi utilizada por Lucatello, em 1895, e Schüpfer, em 1907 (LUCATELLO apud HAJDU et al., 1986; SHERLOCK, 1989). Na literatura médica, o primeiro artigo de revisão publicado sobre citologia aspirativa do fígado ocorreu em 1939 (ROHOLM apud HAJDU et al., 1986).
A primeira citação de punção hepática em cães é de CHAPMAN (1965) e durante as últimas décadas várias técnicas de biopsia hepática tem sido empregadas em cães, principalmente naqueles em que as similaridades dos achados clínicos e laboratoriais constituem um obstáculo (KERWIN, 1995) para o diagnóstico. Tais técnicas variam desde as chamadas de “fechadas” (biopsias cegas que quase sempre utilizam a via percutânea) a “semi-abertas” (biopsias mais invasivas que tem como exemplo a biopsia hepática por laparoscopia). As técnicas fechadas são mais utilizadas nas doenças hepáticas difusas, onde a possibilidade de representatividade da amostra é maior; inversamente, as técnicas semi-abertas são mais utilizadas na tentativa de amostragem de lesões focais, pouco acessíveis em técnicas fechadas (BROBST & SCHALL, 1972; BUNCH et al., 1985; JONES et al., 1985; HITT et al., 1992).
Assim como diferentes técnicas, também diferentes agulhas de biopsia tem sido usadas para obtenção de amostras do tecido hepático: agulhas do tipo MenghiniÒ e tipo JamshidÒ usadas nas biopsias aspirativas, e tipo Tru-CutÒ e tipo Vim-SilvermanÒ modificada de Franklin utilizadas em biopsias cortantes (MENGHINI, 1958; JONES et al., 1985; HOPPER et al., 1992, 1993, 1995). Duas prevaleceram como as mais utilizadas, tanto pela sua praticabilidade como pela possibilidade de oferecer um grau de risco menor ao paciente. O primeiro tipo refere-se às agulhas tipo Tru-CutÒ , de natureza cortante; o segundo, refere-se às agulhas tipo MenghiniÒ , de natureza aspirativa. As técnicas mais utilizadas incluem as vias percutânea, quer seja transtorácica ou transabdominal (JONES et al., 1985; HITT et al., 1992), por meio de laparoscopia, que permite uma visualização abrangente da anatomia topográfica das vísceras abdominais (BUNCH et al., 1985; MARTIN, 1993), da laparotomia, técnica mais invasiva, mas inexeqüível em pacientes hipoalbuminêmicos e cardiopatas, em função da necessidade de anestesia geral, além de consumir um tempo maior para sua execução, mas ainda assim eficaz nos distúrbios hepáticos corrigíveis cirurgicamente (DENNIS, 1987; KERWIN, 1995); outras técnicas, usadas como variantes das mencionadas, tem sido aplicadas, incluindo-se os recursos diagnósticos por imagem (ultra-som, tomografia computadorizada, cintilografia) como guias para a agulha de biopsia, mas ainda pouco acessíveis aos hospitais veterinários (KERWIN, 1995). A escolha da técnica a ser empregada depende da avaliação criteriosa do estado geral do paciente e da soma dos dados clínico-laboratoriais que permitam discernir sobre a natureza focal ou difusa das lesões hepáticas (BROBST & SCHALL, 1972; ZAWIE & GILBERTSON, 1985; MAHARAJ et al., 1986; NESS & DIEHL, 1989; KERWIN, 1995).
O diagnóstico da doença hepática envolve uma combinação de anamnese, exame físico, exames laboratoriais e eventualmente avaliação por recursos de imagem e histopatologia.
Os exames laboratoriais indicativos de alterações hepáticas incluem a mensuração sérica das transaminases Alanina Aminotransferase (ALT) e Aspartato Aminotransferase (AST), da Fosfatase Alcalina, da Gama-Glutamiltranspeptidase (GGT), das Bilirrubinas (total e conjungada), da Albumina e Protrombina após verificação do valor de vitamina K. Essa determinação da enzimologia hepática estabelece um perfil, na maioria das vezes confiável, da condição da função hepática (MEYER, 1996; CORNELIUS, 1997). Contudo, em determinadas condições este perfil enzimático não atende às necessidades do clínico em responder a real natureza da hepatopatia. Este o liame que estabelece a necessidade de uma biopsia. Por extensão, uma visão mais ampla da natureza da doença hepática, na maioria das vezes determinante, visto permitir o acesso a morfologia da lesão.
A abordagem do fígado para a realização de uma biopsia pode ser feita por meio de diversas técnicas, sendo as mais utilizadas em Medicina Veterinária: a biopsia percutânea, biopsia em janela, biopsia por laparoscopia, e biopsia por laparotomia. Dentre as biopsias por agulha aspirativa, a do tipo Menghiniâ é a mais freqüentemente usada, e dentre as biopsias por agulha cortante, a do tipo Tru-Cutâ é a mais utilizada (JONES et al., 1985). A técnica de Menghini tem sido amplamente utilizada em pacientes humanos, sobretudo em pediatria (SHERLOCK, 1989), e oferece a vantagem de um procedimento rápido, acessível, com uma agressão menor ao parênquima hepático (OSBORNE et al., 1974; JONES et al., 1985; THUNG & SCHAFFNER, 1994). A biopsia com agulha tipo Tru-Cutâ tem sido muito usada em Medicina Veterinária, com excelentes resultados em casos que apresentam lesões fibróticas (JONES et al., 1985) e com episódios mais raros de fragmentação da amostra (THUNG & SCHAFFNER, 1994).
ZAWIE & GILBERTSON (1985) enfatizam três aspectos essenciais para a realização da biopsia hepática em cães: a sua aplicabilidade e o momento para a biopsia, a técnica mais adequada e as possíveis complicações decorrentes da punção.
HERRTAGE (1994) aponta que a escolha da técnica de biopsia deve privilegiar a natureza da doença hepática, havendo, portanto, a necessidade de uma indicação prévia da silhueta do fígado por recursos de imagem. Esse aspecto é particularmente interessante pelo fato de minimizar a possibilidade de iatrogenia no momento da punção, visto haver uma delimitação precisa do órgão.
Tanto na prática médica como veterinária, a utilização das biopsias hepáticas por meio de suas diferentes técnicas e equipamentos, natureza das lesões e experiência dos operadores, tem proporcionado relevantes avanços em hepatologia (FRABLE, 1989; GILMORE et al., 1995; JOHNSON, 1995). OSBORNE et al. (1974) alertaram sobre a eficácia da detecção de neoplasias hepáticas através de biopsias e há pelo menos 20 anos o espectro de lesões diagnosticadas por esta técnica tem crescido consideravelmente, incluindo: reações hiperplásicas, degenerativas, inflamatórias, necróticas e colestáticas (ATTERBURY et al., 1979; PERRY & JOHNSTON, 1985; ZAWIE & GILBERTSON, 1985; BELL et al., 1986; SCHEUER, 1988; THORNBURG, 1988b; KELLY, 1993; KERWIN, 1995).
CENTER (1995a) refere a utilização da biopsia hepática como determinante, na maioria dos casos, na caracterização de doenças hepáticas, aliada a outros recursos diagnósticos como cultivo microbiológico, determinação da concentração de cobre e citologia aspirativa; tais resultados, tendo a análise histopatológica como referencial, reconheceriam a necessidade ou não do uso de drogas imuno-modulatórias na terapêutica de cães portadores de doenças hepáticas.